申请日期： 年 月 日
姓 名 |
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性别 |
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本人自愿保留床位 |
校区 #公寓 宿舍 |
所在学院 |
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专业、 班级 |
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家庭住址 |
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家庭电话 |
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校外住宿详细地址 |
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申请人 电 话 |
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校外住宿类型 |
1﹚自己家 |
电话 |
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2﹚出租房 |
电话 |
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申请外宿时间 |
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辅导员签名 |
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申请校外住宿原因 |
学生本人签名： 年 月 日 |
家长 意见 |
家长（监护人）签名： 年 月 日 |
学院意见 |
盖章： 年 月 日 |
学校意见 |
盖章： 年 月 日 |
注：本表一式三份，分别由学生工作处、学生本人(家长)、所在学院各留存一份。背面粘贴房主、父母一方身份证复印件。
注意：学生在校外期间的一切人身及财产安全由本人负责，请加强自我保护意识。
