申请日期： 年 月 日
姓 名 |
|
性别 |
|
寝室号 |
校区 号楼 室 |
所在学院 |
|
班级 |
|
学号 |
|
家庭住址 |
|
家庭电话 |
|
校外住宿详细地址 |
|
申请人 电 话 |
|
校外住宿类型 |
1﹚自己家 □ |
家长电话 |
|
2﹚出租房 □ |
房东电话 |
|
家长是否陪读 |
|
陪读家长关系 |
|
申请外宿时间 |
|
辅导员签字 |
|
申请校外住宿原因 |
学生本人签字： 年 月 日 |
家长 意见 |
家长（监护人）签字： 年 月 日 |
学院意见 |
院负责人签字： （盖章） 年 月 日 |
学校意见 |
签字： （盖章） 年 月 日 |
注意事项：1、学院应在意见栏注明搬离宿舍的时间。
2、本表一式三份，分别由学生工作处、学生本人(家长)、所在学院各留存一份。并附租房合同复印件及本人、房主、父母一方身份证复印件。
3、学生在校外期间的一切人身及财产安全由本人负责，请加强自我保护意识。
